CARORL - Club de l'Anesthésie Reanimation en ORL

Epidémiologie des détresses respiratoires aigues en salle de réveil (SSPI)

2009-01-04T15:48:06Z

La période du réveil de l'anesthésie représente une phase à haut risque de complications, essentiellement respiratoires. La plupart des études portant sur la morbidité péri opératoire montrent que c'est au cours de la période de réveil que surviennent la majorité des accidents d'anesthésie [8,11,18,26].

Les complications respiratoires immédiates représentent les principales complications du réveil avec les complications cardio-vasculaires. Dans une étude rétrospective qui concerne 2000 incidents de SSPI, les complications sont respiratoires dans plus des 2/3 des cas (69%), puis cardio-vasculaires (19%), neurologiques centrales (3%), et autres (9%) [44]. L'incidence des complications respiratoires au réveil a probablement diminué, comme le montre une étude sur un registre de 37071 patients, où elles ne représentent plus que 15%, (cardio-vasculaires 12%, NVPO 9,4%, douleur 7,8%) [25].

Les complications respiratoires paraissent donc actuellement moins fréquentes que les complications cardio-vasculaires [36], probablement en raison des modifications des pratiques. En effet, l'utilisation d'agents anesthésiques à durée d'action de plus en plus courte dont les effets résiduels sur la vigilance et la respiration sont moins importants et moins prolongés et la mise en place obligatoire d'une surveillance post-interventionnelle (SSPI) en sont les principales raisons.

Les grandes variations d'incidence des complications de SSPI s'expliquent par des biais méthodologiques de classification des évènements indésirables. Des études qui s'intéressent spécifiquement aux problèmes d'airway en SSPI rapportent des incidences fluctuantes [3 ;30 ;34]. Le caractère varié des complications respiratoires post-opératoires fait qu'il n'existe pas de définition, ni de critère précis de cette entité, à tel point que l'épidémiologie des détresses respiratoires aigues en elles-mêmes reste imprécise. Ce d'autant que l'on associe souvent les évènements de SSPI et des premières 24 heures. Ainsi, sur 419 incidents survenus en SSPI, on note 24% d'évènements qualifiés de « respiratoires », et 21% de problèmes « d'airway » [19]. L'important est donc de définir ce que l'on entend par détresse respiratoire aigue : une définition clinique et/ou paraclinique, ou un traitement spécifique ordonné, voire les deux ? C'est ce qui fait défaut dans la plupart des études. Il n'est donc pas aisé de séparer les détresses respiratoires aigues du reste des complications respiratoires. De ce point de vue, deux types d'études peuvent être opposées : celles qui envisagent toutes les complications respiratoires même minimes telles qu'un état fébrile, une toux productive ou l'apparition d'image radiologique, de celles plus restrictives qui limitent l'entité aux pneumopathies postopératoires, aux atélectasies nécessitant une prise en charge, aux insuffisances respiratoires aiguës et aux décompensations d'une pathologie chronique préexistante. Nous abordons donc ici les détresses respiratoires dans un contexte global de complications respiratoires aigues. Beard et al, rapportaient un chiffre de 1.9% de complications respiratoires issues d'un collectif de 2859 patients aux États-Unis, en Écosse et en Nouvelle-Zélande ; s'il relève 4 accidents respiratoires sévères sur 44 complications, les complications les plus communes de la SSPI étaient la dépression respiratoire, le wheezing, la cyanose, la dyspnée et le laryngospasme [3].

Hines et al, dans une enquête réalisée à partir de 18000 patients admis en SSPI, trouvent que 7% des patients nécéssitaient une assistance ventilatoire, et qu'elle constituait en fréquence la 2ème cause de complication de SSPI [18].

Dans une étude, sur 1000 patients, 234 présentaient des complications respiratoires, dont 50.8% (119) ont requis une assistance ventilatoire en SSPI après AG (76%), ALR (18%), ou sédation IV (6%). L'assistance ventilatoire requise était un dispositif nasal ou oropharyngé (94%), une stimulation verbale ou une mobilisation (5,6%), ou une intubation (0.4%). Ces patients étaient en majorité ASA III (59%) [41] Dans l'enquête Inserm publiée en 1983, la fréquence globale des accidents répertoriés était de 1,35/1 000 anesthésies, dont pratiquement 20 % étaient constitués par les accidents respiratoires survenant au cours de la période du réveil (48 sur 268 accidents rapportés) [14]. Lorsque l'on considère les différentes phases de l'anesthésie, c'est au cours de la période du réveil que les accidents d'anesthésie étaient les plus sévères : 42 % des accidents rapportés en France et 50 des 83 décès ou comas persistants, liés à des accidents d'anesthésie (60 %) étaient également survenus au cours du réveil. Chez les patients de classe ASA 1, ces données étaient encore plus nettes : 5 des 8 décès ou comas persistants faisaient suite à des accidents du réveil. Le diagnostic retardé des accidents de réveil par rapport à ceux du bloc opératoire explique probablement la sévérité plus marquée de leurs répercussions. L'origine de ces complications était rapportée à la dépression postanesthésique des centres respiratoires (27 accidents sur 48) et à l'inhalation bronchique du contenu gastrique (13 accidents). Le délai de survenue des accidents du réveil était généralement court, puisque 50 % de la totalité des accidents du réveil et 70 % des dépressions ventilatoires post-anesthésiques étaient observés au cours de la première heure du réveil post-anesthésique, en raison peut-être des effet résiduels de l'anesthésie. Le travail de Rose et al, incluait des patients admis en SSPI après extubation sur une période de 33 mois, avec une méthodologie et des critères d'inclusions précis [34]. Cette étude est probablement la plus intéressante. Les patients qui présentaient des problèmes respiratoires majeurs étaient pour une fois bien définis par le fait qu'ils nécessitaient une intervention extérieure (ventilation, intubation trachéale, antagonisation des curares/opiacés, insertion d'un dispositif oral /nasal, manipulation pour optimiser l'airway). Sur 24157 patients on relevait 325 (1.3%) détresses respiratoires post-opératoires, dont 228 étaient des désaturations (SaO2 < 90%), 41 hypoventilations (FR < 8 ; PaCO2 > 50), et 56 obstructions de l'airway (laryngospasme, stridor, obstruction). Seulement 22 patients ont été intubés (0.1%), dont 4 seront extubés avant la sortie de SSPI en revanche, 80 ont été ventilés manuellement. Les autres éléments de l'enquête sont rappelés plus loin.

L'incidence des complications respiratoires aigues survenues en SSPI se situe entre 1.3 et 6.9% [18 ;31 ;34]

Si on s'intéresse à l'incidence des réintubations en SSPI, celles-ci varie entre 0,17% et 0,45% [17 ;22 ;46]. Peu de travaux ont étudiés les causes de réintubations. Une étude rétrospective auprès de 150000 patients sur une période de 5 ans retrouve 191 réintubations, dont 55% en per- et 45% en post-opératoire [21]. En post-opératoire, la cause principale était l'insuffisance respiratoire et survenait en majorité en SSPI (64 versus 48 patients), alors que laryngospasmes/bronchospasmes et obstructions survenaient plutôt en per-opératoire. Enfin la plupart des réintubation associées à une curarisation prolongée survenaient en SSPI (7 cas sur 11) avec des curares non dépolarisants. Comparés aux autres patients, ils présentent plus de complications cardiaques en SSPI que les autres (hypotension, hypertension, troubles du rythme). Dans une autre étude, l'assistance ventilatoire en SSPI(en dehors de l'intubation)pharyngée ou nasale, surélévation des joues, stimulation verbale représentaient 8,5% des cas (1161/13593 patients). 26 patients ont été intubés en SSPI (0,19 %) [22]. Les critères utilisés pour intuber dans la plupart des cas, étaient apnée, tachypnée, cyanose, augmentation du travail respiratoire ; et pour les autres, concernaient l'hématose (saO2 < 90% sous O2). 69% des intubations étaient directement en rapport avec l'anesthésie. Les 7 intubations pour obstruction de l'airway, représentaient 0,7 % de tous les patients d'ORL. Parmi eux, il faut préciser 2 saignements du site opératoire, 3 oedèmes laryngés post-opératoires, 1 goître, 1 amygdalectomie. 6 patients avaient présentés un surdosage ayant nécessité de la naloxone ou une hypercapnie. 6 patients avaient eu un oedème pulmonaire après remplissage inadapté. 3 patients étaient encore sous l'action des curares. Si la fréquence d'intubation en SSPI ne paraît pas liée au sexe, la technique ou l'agent d'anesthésie, en revanche, on retrouve une association avec l'age, aux extrêmes de la vie. Sur plus de 15000 patients, 329 ont été admis en soins intensifs, dont 31 de manière non prévue avant la sortie de SSPI. Parmi eux, dans 75% des cas pour des motifs respiratoires (alélectasies, pneumopathies), et 25% pour des raisons cardiaques [35]. 7 patients ont été réintubés avant la sortie de SSPI. Deux facteurs de risques déterminants identifiés étaient SaO2 < 90% pre- et per-opératoire, et une tachycardie per-opératoire. Dans une autre étude (n=24157), 20 patients (0.08 %) ont été admis en USI ce qui représente 36.4 % des admissions non anticipées en soins intensifs [34]. Dans une autre étude, 0,4% des patients étaient admis en USI de manière non anticipée après la SSPI pour une cause respiratoire majeure dans un tiers des cas [10].

Les conséquences des réintubations en SSPI sont significatives avec une durée totale de ventilation prolongée, des séjours imprévus en USI, et des conséquences cardiaques.

Très peu d'études mentionnent des décès au décours des détresses respiratoires aigues de SSPI. Si les complications cardiovasculaires viennent au premier rang chez les sujets classés ASA 3 ou 4, tous les décès ou comas liés à l'anesthésie seraient au contraire consécutifs à des accidents de dépression ventilatoire postopératoire chez les sujets classés ASA 1. Dans l'étude de Rose, le nombre faible de décès à l'hopital (81/24157) rend difficile une corrélation entre la mortalité et les accidents respiratoires aigus de SSPI [34]. Le site de survenue des accidents est pourtant un élément déterminant pour le pronostic. Dans une étude, la mortalité des accidents du réveil était de 11 % lorsqu'ils survenaient au bloc opératoire, en salle de réveil ou en unité de soins intensifs, alors qu'elle était de 42 % lorsque ces accidents se produisaient en salle d'hospitalisation (mais dans les 24H). Ceci était encore plus vrai pour les accidents de dépression respiratoire, puisque la mortalité observée était respectivement de 29 % et de 70 % [42]. Dans une étude britannique, les dépressions ventilatoires postanesthésiques et l'obstruction des voies aériennes représentaient 25 des 28 décès de la période de réveil [39]. Dans une étude Néozélandaise auprès de 8372 patients, sur 419 incidents rapportés, 44% sont représentés par des complications « respiratoires » ou de « l'airway » en SSPI [19]. Parmi eux, les complications « respiratoires » sont au nombre de 97 (23%) et sont principalement des détresses respiratoires (18%) par inadaptation de la ventilation et/ou de l'oxygénation pour lesquels les facteurs favorisants sont les blocs neuromusculaires (1/3), les terrains débilités, collapsus respiratoires, surdosages en opiacés, et obésité. Dans ce travail, on déplore 7 décès, mais 1 seul est attribuable à des problèmes respiratoires. Sur les 419 incidents, les 2 principaux facteurs favorisants ces évènements sont les erreurs de jugement (18%) et de communication (14%) ; viennent seulement ensuite les erreurs techniques (7%).

C'est durant la première demi-heure suivant l'admission en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) que sont observés les épisodes de désaturation les plus sévères, habituellement corrigés par la supplémentation en oxygène [8 ; 11], voire lors du transfert en SSPI [43]. Dans une étude , 15 % des patients présentaient des épisodes vrais de désaturation (SaO2 <% pendant au moins 30 secondes) à l'admission en SSPI [38]. Tous répondaient positivement à l'oxygène. Dans une autre étude réalisée auprès de 173 adultes, 41% des patients présentent au moins un épisode d'hypoxémie [11]. Elle était sévère (spO2< 90% pendant 2 minutes au moins) chez 45 d'entre eux, apparaissait 1 à 100 minutes après l'arrêt de l'apport en O2 (systématique au cours des 30 premières minutes). Seuls 4 patients étaient cyanosés. Moller et al rapportent des désaturations chez 55% des adultes arrivant en SSPI après une AG ou ALR de classe ASA I à IV, avec 1 ou plusieurs épisodes d'hypoxémie qualifiée de sévère dans 13% des cas [26]. Près de 95% de ces épisodes n'ont pas été reconnus par l'équipe de SSPI ! Par ailleurs, la présence d'un oxymètre de pouls limite ces accidents:on retrouve 7% d'hypoxémies (toutes modérées) dans le groupe oxymètre versus 31% dans le groupe contrôle.

Dans une étude incluant plus de 20000 patients chirurgicaux, monitorés par saturomètre ou non [27], l'incidence d'épisodes d'hypoxémie n'est pas significativement différente (10% versus 9,4% dans le groupe contrôle), mais l'oxymètre permet de réduire les complications respiratoires (3,2 versus 3,8%). Au cours de cette étude, 7 décès sont attribuables à l'anesthésie (4 dans le groupe contrôle, 3 dans le groupe oxymètre). Un questionnaire relevait que 18% des anesthésistes ont expérimentés une situation au cours de laquelle le saturomètre les aidaient à éviter certaines complications.

Peuvent survenir de façon brutale et sévère des épisodes d'hypoxémie secondaires exclusivement à l'apparition ou à l'aggravation d'une obstruction des voies aériennes supérieures, malgré l'apport d'oxygène post-opératoire [11 ;18]. Dans la méta-analyse de Pedersen [32], sur 6 essais randomisés contrôlés utilisant ou non l'oxymètre de pouls en per-opératoire et en SSPI, 4 étaient retenus, pour un total de 21773 patients. 2 études s'intéressent au devenir des patients, mais aucune ne retrouve de différence d'incidence dans la survenue de complications en utilisant le capteur.

Dans l'étude de Rose [35], les facteurs de risque préopératoires patient et chirurgie dépendants étaient l'âge > 60 ans, le sexe masculin, l'obésité, le diabète. Les procédures d'urgence ou de durée > 4H étaient aussi à risque mais la chirurgie périnéale diminuait ce risque. les facteurs de risque anesthésiques sont représentés par les prémédications par morphiniques, ou par sédatifs, fentanyl > 2mcg/kg/h ou en association avec la morphine ou l'atracurium > 0.25mg/kg/h, les patients sous thiopental comparés à ceux sous propofol à l'induction.

Beard et al, retrouvent l'âge élevé, le sexe masculin, la chirurgie abdominale ou thoracique, l'utilisation per-opératoire de curares ou de fentanyl , et post-opératoire de morphiniques [3]

Dans une autre etude, il existait une corrélation entre la baisse du niveau de conscience et la morbidité respiratoire à l'arrivée en SSPI (2.9%) [30] Pour Daley et al, les facteurs favorisants étaient la classe ASA, une durée d'intervention > 90min, et une spO2 < 95% avant intervention [11]. Les facteurs d'hypoxemie post-opératoire sévère qui ressortent dans l'étude de Moller : âge, durée d'intervention, tabagisme, interventions thoraco-abdominales, existence d'une affection respiratoire chronique. Le rôle de l'obésité ne ressort quant à lui pas clairement. L'utilisation de l'ALR semble diminuer ce risque [26].

Dans une étude on trouve des facteurs corrélés au délai de désaturation en SSPI [38]. L'âge, le poids, la classe ASA , le recours à l'AG et un remplissage abondant (>1500ml) pour les désaturations précoces (survenant dans les 30 minutes) et la chirurgie périphérique ainsi que une saturation basse a l'admission, la durée de l'anesthésie et le volume perfusé pour les désaturations tardives . D'autres ne retrouvent pas de facteurs de risques en dehors de curares residuels en sspi [29].

Une paralysie musculaire non reconnue en sspi est un important facteur de troubles respiratoires post-opératoire. Facteurs de risques de détresse respiratoire en SSPI
Age, sexe M, BPCO, Diabete, Obesité
Chir thoraco-abdo, ortho, longue durée, urgence
AG, opiaces, curares

Pour mesurer l'incidence d'évènements survenant en SSPI, on a défini des indicateurs cliniques auprès de 13000 patients sur une période de 3 périodes de 1 an [33] ; 70 % des complications respiratoires étaient gérées par un anesthésiste. L'intervention d'un anesthésiste sur une détresse respiratoire était requise dans 1 à 1,5 % des cas. La raison la plus fréquente était l'obstruction de l'airway, suivie du bronchospasme et ensuite de l'hypoventilation. On relevait 1 arrêt respiratoire la première année, puis 2 et 4 les années suivantes.

Dépression respiratoire et effets résiduels des agents anesthésiques La phase de réveil anesthésique est marquée par la disparition progressive des effets résiduels de l'anesthésie, alors qu'apparaissent les conséquences de l'acte chirurgical. Les agents de l'anesthésie et de l'analgésie induisent un syndrome d'hypoventilation alvéolaire aux mécanismes multiples. La dépression respiratoire post-anesthésique peut être schématiquement décomposée en 2 mécanismes, suivant qu'elle est centrale et intéresse l'ensemble du système respiratoire (centre, muscles des voies aériennes supérieures, muscles intercostaux et diaphragme), se traduisant par une fréquence respiratoire basse et des apnées centrales, ou qu'elle est périphérique, et touche préférentiellement les muscles des voies aériennes supérieures, aboutissant à une obstruction partielle ou complète Environ 80 % des complications respiratoires rapportées dans la littérature sont représentées par la dépression respiratoire [44] responsable d'un tableau d'hypoventilation alvéolaire avec hypercapnie et hypoxémie. Cliniquement, la dépression respiratoire va se traduire par une baisse de la ventilation alvéolaire associée à des signes d'obstruction des voies aériennes supérieures (ronflement, tirage, respiration paradoxale). Son intensité est particulièrement liée au niveau de vigilance et au terrain : sujet âgé, obèse, insuffisant respiratoire chronique et syndrome d'apnée du sommeil. Cette dépression respiratoire postopératoire peut être intense en touchant l'ensemble des muscles respiratoires. Par contre, si elle est de faible intensité, forme la plus fréquente, les manifestations cliniques vont être essentiellement des signes d'obstruction des voies aériennes supérieures.

L'obstruction de l'airway est la première cause d'hypoventilation et de morbidité respiratoire post-opératoire pour une fréquence de 0.8 à 8.5% selon les études [Mathew, Hines, Rose].

Elle se développe avec la relaxation de la musculature du pharynx qui s'impacte avec le déplacement postérieur de la langue. Cette obstruction des voies aériennes supérieures peut être soit complète (apnées obstructives), soit partielle (hypopnées obstructives ou respiration paradoxale) [8]. L'incidence de l'obstruction des voies aériennes est de 6.9 %. Les facteurs favorisants comme les agents hypnotiques, morphiniques ou encore la curarisation résiduelle affectent en priorité les muscles des voies aériennes supérieures et sont responsables d'une réduction du tonus des muscles dilatateurs pharyngo-laryngés avec un effet moins marqué sur les muscles de la pompe ventilatoire (diaphragme, intercostaux, accessoires). La dépression respiratoire et le degré d'hypoxémie peuvent être majorés par d'autres facteurs physiologiques ou pathologiques, notamment le niveau de vigilance (alternance veille/sommeil),l'âge supérieur à 70 ans, l'obésité, le syndrome d'apnées du sommeil et les affections respiratoires chroniques.

Le laryngospasme peut se produire chez un patient dans un état de semi-conscience par la présence de secrétions dans le pharynx postérieur, une stimulation de l'airway au cours de l'intubation trachéale, ou du placement d'un dispositif oral.

L'obstruction de l'airway peut être rapidement résolue pour prévenir les futurs baisses de saO2. Les essais répétés du patient pour respirer contre l'obstruction peuvent créer une pression intrapleurale négative avec augmentation associée des pression intrapulmonaires approchant les 150 mmHg. Ces pressions soutenues aboutissent au développement d'oedème pulmonaire post-obstructif dont le traitement comporte l'intubation endotrachéale et l'oxygénation, la ventilation en pression positive avec PEP et diurétiques.

L'anesthésie, la chirurgie et la douleur postopératoire vont entraîner des modifications de la fonction respiratoire [7]. La réduction des volumes pulmonaires, les modifications du mode ventilatoire, la dysfonction diaphragmatique et la douleur postopératoire vont favoriser une ventilation à petits volumes pulmonaires pouvant conduire à une hypoventilation alvéolaire et à la constitution d'atélectasies en postopératoire immédiat ou à l'aggravation d'atélectasies constituées en peropératoire. [15 ;23;37]. L'anesthésie générale est responsable d'une altération des échanges gazeux respiratoires qui se manifeste habituellement par une hypoxémie. Les atélectasies apparaissent dans les minutes qui suivent l'induction de l'anesthésie générale et persistent dans les heures, voire même les jours, qui suivent l'extubation ; elles concernent 80 à 90 % des patients [37] et elles représentent l'une des causes de la désaturation artérielle en oxygène en postopératoire immédiat qui résulte d'une augmentation du shunt vrai. Les atélectasies postopératoires représentent la deuxième cause d'hypoxémie au réveil ; elles concernent aussi bien les sujets sains non obèses que les obèses. Elles sont plus importantes et persistent plus longtemps en cas d'obésité [23].

Si l'implication des agents de l'anesthésie dans les modifications respiratoires post-opératoires ne fait guère de doute, on ne dispose pas d'études les impliquant directement dans la survenue des détresses respiratoires aigues de SSPI.

L'hypoventilation est définie par une diminution de la ventilation alvéolaire résultant d'une élévation du CO2 artériel. Si l'hypoventilation post-opératoire peut être le résultat de l'effet résiduel des agents anesthésiques volatils ou IV, la fonction respiratoire résulte elle de l'effet des curares.

Indépendamment de toute chirurgie, l'induction de l'anesthésie générale en décubitus dorsal induit une augmentation des zones à bas rapport ventilation-perfusion favorisant la formation d'atélectasies [16]. Pour Craig, l'hypoxémie précoce retrouvée immédiatement après une anesthésie générale (2 heures au maximum après l'anesthésie) est liée aux conséquences des modifications ventilatoires qui surviennent en peropératoire [9].

Si les benzodiazépines sont largement utilisées en tant que prémédication, amnésiantes et anxiolytiques, elles sont aussi à l'origine d'une dépression respiratoire centrale et réduisent l réponse ventilatoire à l'hypercapnie, d'autant plus chez le BPCO et ce, de manière plus précoce et prolongée que le thipental [13].

La combinaison des opiacés et du midazolam est reconnue à haut risque d'hypoxémie et d'apnée [1].

8 volontaires sains présentaient une diminution brutale de la réponse ventilatoire au CO2 sous propofol et thiopental mais d'une plus longue durée sous propofol [5].

Il existe une inhibition de la réponse ventilatoire au stimulus hypoxique par de faibles doses anesthésique halogéné (0.1 MAC) [20]. Les agents halogénés diminuent la ventilation alvéolaire, la vasoconstriction hypoxique pulmonaire, et atténuent la réponse à l'hypoxie et l'hypercapnie. Ainsi, des niveaux de CO2 plus élevés sont nécessaires pour maintenir la ventilation. Des taux sanguins résiduels d'anesthésiques diminuent la sensibilité du système ventilatoire de contrôle et augmentent les niveaux de repos de C02 chez les patients non stimulés.

Enfin, les agents inhalés et IV inhibent les fonctions nerveuses de l'hypoglosse conduisant au développement de l'obstruction des VAS [26].

Les accidents d'inhalation du liquide gastrique représentent une complication respiratoire grave en postopératoire [26], ils sont favorisés essentiellement par l'altération des réflexes protecteurs de l'arbre trachéobronchique, notamment les troubles de déglutition et de fermeture glottique, secondaire à l'effet résiduel de l'anesthésie générale. Le réflexe de déglutition redevient normal en moyenne deux heures après une anesthésie générale.

Berg a montré que la décurarisation partielle s'associe volontiers à une désaturation [4]. Une étude récente auprès de 7459 rapporte sur 42 patients une hypoxémie sévère (spO2 < 90% sous 3l/min d'O2 non améliorée par la stimulation ou la l'oxygénation au masque) dans 52.4% des cas, une obstruction de l'airway (nécessitant cannulation orale/nasale) dans 35.7%, et une hypoxémie modérée dans 23.8% des cas [29]. Une forte incidence de bloc neuromusculaire résiduel était notée chez 31 patients (TOF ratios < 0.70) versus aucun dans le groupe contrôle (IC95% 59-85%, p<0.0001). les ratios de TOF étaient dans plus de 90% des cas <0.9.

Deux mécanismes peuvent expliquer l'hypoxémie liée au bloc neuromusculaire résiduel. Une dégradation de la réponse ventilatoire à l'hypoxie et le force musculaire peuvent être en cause mais n'ont pas été évalué en routine. L'obstruction de l'airway est la première cause de morbidité respiratoire post-opératoire comme cela a été dit précédemment. Si les opiacés et anesthésiques généraux peuvent induire une obstruction, le blocage neuro-musculaire en soi peut aussi jouer un rôle important. En utilisant des tests fonctionnels pharyngés et pulmonaires, Eikermann et al ont détectés une obstruction des VAS chez 8 des 12 volontaires à un TOF ratio de 0.5 et chez 4 sur 12 à un TOF ratio de 0.83 [12]. Dans une étude sur les causes de réintubation en SSPI, Matthew et al, mentionnaient comme cause principale l'existence d'une sédation persistante et des curares [22]. Les TOF ratios mesurés chez 5 des 8 patients réintubés étaient à 0.36±0.17 (moy±sem).

Le frisson postopératoire thermorégulateur est à l'origine d'une augmentation de la consommation d'oxygène qui s'accompagne d'une baisse de la SvO2, d'une élévation du débit cardiaque et de la pression artérielle systolique [40]. Il survient alors une désaturation en post-opératoire immédiat par le biais d'une diminution des réserves ventilatoires, ou d'un shunt intrapulmonaire augmenté [2]. L'incidence des détresses respiratoires liées à ce phénomène na pas été évaluée.

Les complications lors du réveil chez l'enfant sont essentiellement respiratoires [24 ;44]. L'incidence de ces complications varie selon les définitions et la population étudiée. Une étude prospective récente portant sur 1996 anesthésies pédiatriques retrouve 157 complications respiratoires périanesthésiques soit une incidence de 7,9 % [6]. Une étude portant sur 24 165 anesthésies réalisées entre janvier 2000 et juin 2002 retrouve 383 incidents critiques respiratoires durant l'anesthésie et 242 en SSPI [28]. L'incidence des complications respiratoires de cette série est beaucoup plus faible que dans la première étude citée , probablement parce que seuls les incidents critiques graves ont été rapportés. En SSPI, ces complications respiratoires ne sont plus fréquentes que chez les enfants ASA 3-5 par rapport à ceux classés ASA 1-2.

Les facteurs de risque de complications respiratoires périopératoires sont le jeune âge, une infection des voies aériennes supérieures (VAS), la chirurgie ORL, l'expérience de l'anesthésiste, le mode de maintien de la perméabilité des VAS et le tabagisme passif.

CONCLUSION

Différentes enquêtes épidémiologiques ont bien montrées que le réveil de l'anesthésie constituait une période à risque élevé de complications respiratoires principalement, qui paraissent moins fréquentes que les complications cardiovasculaires, encore que ce point ne soit pas observé dans toutes les études : · La dépression respiratoire se traduit le plus souvent cliniquement par des signes d'obstruction des voies aériennes supérieures : ronflement, tirage, respiration paradoxale. · La curarisation résiduelle, même modérée, favorise la survenue d'une hypoxie au réveil de l'anesthésie. · L'intensité de la dépression respiratoire est variable et elle est particulièrement exacerbée par la baisse de vigilance et/ou le sommeil. · Le terrain (sujet âgé, obèse, insuffisant respiratoire chronique) majore le risque respiratoire au réveil, mais les problèmes les plus importants peuvent être observés en cas de syndrome d'apnée du sommeil. Dans ce cas, la mise en oeuvre d'une ventilation nasale en pression continue positive (CPAP) a considérablement amélioré la prise en charge.
la chirurgie thoraco-abdominale, abdominale, puis orthopédique sont concernées

Le risque d'inhalation est favorisé par la perte de sensibilité des réflexes protecteurs des voies aériennes : déglutition, fermeture glottique. Nous ne disposons pas d'enquêtes épidémiologiques récentes portant sur un collectif de patients important, mais le passage systématique des patients au décours de l'anesthésie en SSPI, et l'utilisation d'agents anesthésiques dont la demi-vie est plus courte et dont les effets respiratoires sont moins prolongés a probablement réduit la morbidité respiratoire, particulièrement pour les sujets de classe ASA1 et 2.

La notion de « détresse respiratoire aigue » n'est pas toujours bien définie dans les enquêtes. L'incidence des complications respiratoires aigue de SSPI se situe autour de 1.3 à 6.9%

Le monitorage instrumental vient en complément de la surveillance clinique. Il repose malgré tout principalement sur l'oxymétrie de pouls.

REFERENCES

1.Bailey PI, Pace NL, Ashburn MA, et al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology 1990 ;73:826-30
2.Bay J, Nunn JF, Prys-Roberts C. Factors influencing arterial PO2 during recovery from anaesthesia. Br J Anaesth 1968 ;40:398-406
3.+++ Beard K, Jick H, Walker AM. Adverse respiratory events occurring in the recovery room after general anesthesia. Anesthesiology. 1986 Feb ;64(2):269-72
4.Berg H, Vibry-Mogensen J, Roed J, Mortensen CR, Engback J, Skovgaard LT, Krintel JJ. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 1095-103
5.Blouin RT, Conard PF, Gross JB. Time course of ventilatory depression following induction of propofol and thiopenthal. Anesthesiology 1991 ;75:940-44
6.Bordet F, Allaouchiche B, Lansiaux F, Combet S, Pouyau A, Taylor P, et al. Risk factors for airway complications during general anaesthesia in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2002 ; 12 : 762-9
7.Canet J., Ricos M., Vidal F. - Early postoperative arterial oxygen desaturation : determining factors and response to oxygen therapy. Anesth. Analg., 1989 ; 69 : 207-212.Dureuil B., Cantineau J.P., Desmonts J.M. - Effects of upper or lower abdominal surgery on diaphragmatic function. Br. J. Anaesth., 1987 ; 59 (10) : 1230-1235.
8.Catley D., Thornton C., Jordan C., Lehane J., Royston D., Jones J. – Pronounced episodic oxygen desaturation in the postoperative period : its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology, 1985 ; 63 : 20-28
9.Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981 ;60:46-52
10.Cullen DJ, Nemeskal AR, Cooper JB. Effect of pulse oximetry, age, and ASA physical status on the frequency of patients admitted unexpectedly to a postoperative intensive care unit and the severity of their anesthesia-related complications. Anesth Analg. 1992 Feb ;74(2):177-80
11.Daley M.D., Norman P.H., Colmenares M.E., Sandler A.N. - Hypoxaemia in adults in the post-anaesthesia care unit. Can. J. Anaesth., 1991 ; 38 (6) : 740-746
12.Eikermann M, Groeben H, Hüsing J, Peters J. Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2003 Jun ;98(6):1333-7
13.Gross JB, Asburn MA, et al. Time course of ventilatory depression after thiopental and midazolam in normal subject with chronic pulmonary disease. Anesthesiology 1988 ;58:540-4
14.+++ Hatton F, Tiret L, Maujol L, N'Doye N, Vourc'h G, Desmonts JM, et al. Enquête épidémiologique sur les accidents d'anesthésie. Premiers résultats. Ann Fr Anesth Réanim 1983 ; 2 : 333-85
15.Hedenstierna G. - Airway closure, atelectasis and gas exchange during anaesthesia. Minerva Anestesiologica, 2002 ; 68 (5) : 332-336.
16.Hedenstierna G. Contribution of multiple inert gas elimination technique to pulmonary medicine. Ventilation-perfusion relationships during anaesthesia. Thorax 1995 ;50:85-91
17.Hill RS, Koltai PJ, Parnes SM : Airway complications from laryngoscopy and panendoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987 ;96 : 691–4
18.+++ Hines R., Barash P., Watrous G., O'Connor T. - Complications occurring in the postanesthesia care unit : a survey. Anesth. Analg., 1992 ; 74 : 503-509
19.+++ Kluger MT, Bullock MF. Recovery room incidents : a review of 419 reports from the Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia. 2002 Nov ;57(11):1060-6.
20.Knill RL, Manninen PH, Clement JL. Ventilation and chemoreflexes during enflurane sedation and anaesthesia in man. Can J Anaesth 1979 ;26:353-60
21.Lee PJ, McLennan A, Naughton NN, O'Reilly M. An analysis of reintubations from a quality assurance database of 152000 cases. J Clin Anesth 2003 ;15 :575-81
22.+++ Mathew JP, Rosenbaum SH, O'Connor T, Barash PG : Emergency tracheal intubation in the PACU : physician error or patient disease ? Anesth Analg 1990 ;71:691–7
23.Magnusson L., Tenling A., Lemoine R., Hogman M., Tyden H., Hedenstierna G. - The safety of one, or repeated, vital capacity maneuvers during general anesthesia. Anesth. Analg., 2000 ; 91 (3) : 702-707
24.McConachie IW, Morris P. Recovery from anaesthesia in children. Anaesthesia 1989 ;44 :986-90 ; Van der Walt JH, Sweeney DB, Runciman WB, Webb RK. Paediatric incidents in anaesthesia : an analysis of 2000 incident reports. Anaesthesia Intensive Care 1993 ;21 :655-8
25.Mayson KV, Beestra JE, Choi PT. The Incidence of Postoperative Complications in the PACU Can J Anesth 2005 ;52(suppl_1) : A62 - A62
26.+++ Moller J.T., Wittrup M., Johansen S.H. - Hypoxemia in the postanesthesia care unit : an observer study. Anesthesiology, 1990 ; 73 (5) : 890-895
27.Moller JT, Johannesses NW, Espersen K, et al. Randomised evaluation of pulse oxymetry in 20802 patients ;II Anesthesiology 1993 ;78:445-53
28.Murat I, Constant I, Maud'huy H. Perioperative anaesthetic morbidity in children : a database of 24165 anaesthetics over a 30-month period. Paediatr Anaesth 2004 ; 14
29.Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanaesthesia care unit. Anesth Analg 2008 ;107:130-7
30.Parr SM, Robinson BJ, Glover PW, Galletly DC. Level of consciousness on arrival in the recovery room and the development of early respiratory morbidity. Anaesth Intensive Care. 1991 Aug ;19(3):369-72
31.Pedersen T, Viby-Mogensen J, Ringsted C. Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand. 1992 Nov ;36(8):812-8
32.Pedersen T. Does perioperative pulse oxymetry improve outcome ? Seeking the best available evidence to answer the clinical question. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005 ;19:111-23
33.Peskett MJ. Clinical indicators and other complications in the recovery room or postanaesthetic care unit. Anaesthesia, 1999, 54, pages 1143–1149
34.+++ Rose DK, Cohen MM, Wigglesworth DF, DeBoer DP. Critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology 1994 ;81 :410-8
35.Rose DK, Byrick RJ, Cohen MM. Planned and unplannedpostoperative admissions to critical care for mechanical ventilation. Can J Anaesth 1996 ;43:333-40
36.Rezaigua S., Jayr C. - Prévention des complications respiratoires après chirurgieabdominale. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 1996 ; 15 : 623-646 .
37.Rothen H., Sporre B., Engberg G., Wegenius G., Hogman M., Hedenstierna G. - Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia. Anesthesiology, 1995 ; 82 : 832-842
38.Russel GB, Graybeal JM. Hypoxemic episodes of patients in a postanesthesia care unit. Chest 1993 ;104 :899-903
39.Utting JE, Gray TC, Shelley FC. Human misadventure in anaesthesia. Can Anaesth Soc J 1979 ; 26 : 472-78
40.Talke P, Sessler DI, Jeffrey R, Noursalehi M, Richardson C. Dexmedetomidine does not alter the sweating thresold, but comparably and linearly decrease the vasoconstriction and shivering thresholds. Anesthesiology 1997 ;87:835-41
41.Tarrac SE. A description of intraoperative and postanesthesia complication rates. J Perianesth Nurs. 2006 Apr ;21(2):88-96.
42.Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourc'h G. Complications associated with anaesthesia. A prospective survey in France. Can Anaesth Soc J 1986 ; 33 : 336-44
43.Tyler IL, Tantisina B, Winter PM, Motoyama EK. Continuous monitoring of arterial oxygen saturation with pulse oxymetry during transfer to the recovery room. Anesth Analg 1985 ; 64 : 1108-12
44.Van Der Walt J., Webb R., Osborne G., Morgan C., MacKay P. - Recovery room incidents in the first 2,000 incident reports. Anaesth. Intens. Care, 1993 ; 21 :650-652
45.Warner M. - Preventing postoperative pulmonary complications. The role of the anesthesiologist. Anesthesiology, 2000 ; 92 (5) : 1467-1472
46.Zelcer J, Wells DG : Anaesthetic-related recovery room complications. Anaesth Intensive Care 1987 ;15:168–74

La trachéotomie après chirurgie ORL

Beutter P — 2009-01-04T15:47:30Z

La trachéotomie est l'ouverture des voies aériennes au niveau de la trachée cervicale. Elle est effectuée par voie chirurgicale selon la technique décrite par Jackson au début du XXème siècle.

En post-opératoire de la chirurgie cervicale nous n'aborderons pas la technique par dilatation per cutanée (TPC) réputée moins invasive, décrite par Seldinger puis Ciglia en 1987.

Si ce geste doit être réalisé, il faut, dans la mesure du possible, toujours le faire en fin d'intervention ou au moment de l'abord des voies aériennes.

Il y a une indication à faire une trachéotomie en post-opératoire de la chirurgie cervicale chaque fois qu'il existe un risque important d'obstruction des voies aériennes supérieures par l'œdème post-opératoire ou des voies aériennes inférieures en raison de troubles de la déglutition.

Les interventions qui répondent à ces critères sont :
La chirurgie partielle laryngée horizontale supraglottique et supra-cricoïdienne
Toute chirurgie pharyngo-laryngée partielle réalisée après radiothérapie
Toute chirurgie oropharyngée réalisée après radiothérapie.
La chirurgie oropharyngée réalisée avec lambeau pédiculé ou lambeau libre.
La chirurgie des sténoses laryngées.

Les interventions qui ne répondent pas à ces critères sont :
La chirurgie partielle laryngée verticale
La chirurgie thyroïdienne
La chirurgie des aires ganglionnaires,
La chirurgie des kystes et fistules cervicale
La chirurgie pharyngée partielle limitée.
La chirurgie de l'œsophage cervical.
La chirurgie des sténoses trachéales
La chirurgie des tumeurs vasculaires du cou.
La chirurgie des glandes salivaires.

Il existe par ailleurs des contre-indications à la trachéotomie. Enfin dans les suites de l'intervention la canule de trachéotomie doit être enlevée le plus précocement possible, dès que les éléments qui en ont fait poser l'indication sont résolus.

TECHNIQUE

La trachéotomie chirurgicale doit placer l'ouverture trachéale au-dessous du deuxième anneau afin d'éviter tout risque de traumatisme laryngé responsable d'une sténose ultérieure.

L'isthmotomie thyroïdienne est systématique.

Une trachéotomie bien faite facilite les manœuvres de recanulation et prévient la décanulation accidentelle

Incision cutanée : si elle est différente de l'incision cervicale utilisée pour le geste ORL, elle est cervicale horizontale, dans un pli cutané à la base du cou, en regard de la trachée. Elle mesure 4 à 5 centimètres.

Abord de la trachée : la section du muscle peaucier au bistouri est faite après l'incision cutanée. Elle expose les veines jugulaires antérieures dont il faut faire lhéostase. La pointe des ciseaux ouvre ensuite la ligne blanche. La dissection devient verticale, dans l'axe trachéal. Les deux plans musculaires sous-hyoïdiens sont refoulés latéralement par des écarteurs confiés à l'aide opératoire. Ce geste expose l'isthme thyroïdien. L'hémostase des arcades vasculaires sus et sous-isthmiques est indispensable avant l'isthmotomie. Elle est effectuée au fil résorbable par deux ligatures supérieures et deux ligatures inférieures, de part et d'autre de la ligne médiane. Ensuite la face profonde de l'isthme est décollée de la trachée. L'isthmotomie médiane va permettre l'exposition de la zone de trachéotomie.

Incision trachéale : Les écarteurs de l'aide sont replacés pour refouler latéralement les moignons isthmiques. L'exposition de la trachée doit être suffisante pour placer l'incision sur un voire deux anneaux, en règle les 3ème et 4ème. Avant ce geste, l'hémostase est complétée. L'incision dessine un I avec un trait vertical strictement médian et deux traits horizontaux. Elle débute par les deux incisions horizontales, inter-annulaires. Effectuée au bistouri électrique, elle permet d'éviter de crever le ballonnet de la sonde d'intubation. L'incision verticale est ensuite réalisée de bas en haut, pour prévenir une blessure vasculaire médiastinale. Chaque volet trachéal est alors amarré par un fil de suture. Ces fils serviront à la traction sur les volets pour faciliter la mise en place de la canule. La résection des volets est une alternative lors d'une trachéotomie définitive ou difficile.

Mise en place de la canule : Une traction sur les fils de suture maintient les volets trachéaux écartés. Le retrait de la sonde d'intubation est effectué par l'anesthésiste ce qui permet de placer la canule de trachéotomie. Une nouvelle hémostase est souvent réalisée à ce stade. La canule doit s'adapter à la morphologie du patient afin de prévenir tout risque de décanulation, et diminuer aussi la répétition de microtraumatismes lors de recanulation.

Fermeture : Elle est volontairement lâche, en un seul plan et peu hermétique. Elle doit en effet rendre facile tout changement de canule et prévenir la survenue d'un emphysème sous-cutané.

Trachéotomie de l'enfant

Le larynx du nouveau-né étant plus haut situé, le cricoïde est souvent l'unique structure perceptible. Par ailleurs la trachée de l'enfant est très mobile latéralement et risque d'être déplacée par la mise en place des écarteurs. La dissection doit donc être très prudente. L'isthme thyroïdien est sectionné seulement s'il recouvre l'aire de la trachéotomie. L'incision trachéale est médiane, seulement verticale. Les berges cutanées peuvent être suturées aux berges trachéales pour faciliter les changements de canule.

INDICATIONS

Les interventions qui répondent à ces critères sont :
La chirurgie partielle laryngée horizontale supraglottique et supra-cricoïdienne
Laryngectomie partielle horizontale supra-glottique
Hyo-thyro-épiglottectomie
Laryngectomie partielle horizontale supra-cricoïdienne avec CHP
Laryngectomie partielle horizontale supra-cricoïdienne avec CHEP
Laryngectomie frontale antérieure de Tucker
Toute chirurgie pharyngo-laryngée partielle réalisée après radiothérapie
Toute chirurgie oropharyngée réalisée après radiothérapie.
Pelvi-glosso-mandibulectomie
Bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire
Oropharyngectomie partielle
La chirurgie oropharyngée réalisée avec lambeau pédiculé ou lambeau libre.
La chirurgie des sténoses laryngées.

CONTRE-INDICATIONS

La chirurgie partielle laryngée verticale
Cordectomie chirurgicale
Laryngectomie fronto-latérale
La chirurgie thyroïdienne.
La thyroïdectomie totale pour cancer avec traumatisme récurrentiel bilatéral est justiciable en fin d'intervention d'une cordotomie postérieure pour assurer la ventilation au réveil.
La chirurgie des aires ganglionnaires,
La chirurgie des kystes et fistules cervicale
La chirurgie pharyngée partielle limitée.
La chirurgie de l'œsophage cervical.
Chirurgie du diverticule de Zenker
Myotomie du crico-pharyngien
La chirurgie des sténoses trachéales
Résection anastomose de trachée
Résection anastomose crico-trachéale et thyro-trachéale
L'extubation post-opératoire est essentielle
Cas particulier de l'enfant
La chirurgie des tumeurs vasculaires du cou.
Exérèse de glomus carotidien
Exérèse de paragangliome du X
La chirurgie des glandes salivaires.

PRISE EN CHARGE

Dans les suites de l'intervention la canule de trachéotomie doit être enlevée le plus précocement possible, dès que les éléments qui en ont fait poser l'indication sont résolus.

L'humidification de l'air est indispensable.

Le premier changement de canule est fait en règle au 3° jour.

COMPLICATIONS

Les complications postopératoires précoces sont liées aux problèmes techniques de positionnement de la canule, aux hémorragies.

Le défaut de positionnement de la canule est secondaire, le plus souvent, à une difficulté technique d'insertion. Cette difficulté doit être anticipée en peropératoire en adaptant la place de l'ouverture trachéale par rapport à l'incision cutanée. La décanulation précoce par défaut de fixation de la canule est un accident redoutable en raison de la difficulté potentielle à recanuler la trachée avant que le trajet ne soit organisé, ce qui prend sept à dix jours. Cette difficulté de réinsertion de la canule est plus importante en cas de petite taille de la voie d'abord et l'absence de fils tracteurs.

L'hémorragie est prévenue par une technique rigoureuse et une hémostase réglée lors de l'isthmotomie. Elle peut néanmoins imposer une reprise chirurgicale.

Quand extuber ?

Bourgain Jean-Louis, Cros Anne-Marie — 2008-12-18T15:55:41Z

La justification des salles de réveil a été reconnue de part l'ensemble des pays développés. En France, la première enquête SFAR-INSERM en 1979 a bien mis en évidence le risque de dépression respiratoire postopératoire, en relation essentiellement avec l'utilisation d'opiacés de longue durée d'action ou présentant un effet rebond. Par ailleurs, l'utilisation de pancuronium exposait au risque de curarisation résiduelle que l'absence de monitorage ne permettait pas de déceler. Dernier point, la stratégie de prévention de l'hypothermie n'avait pas été définie et les patients arrivaient fréquemment en situation d'hypothermie profonde. Morphinisation et curarisation résiduelles plus ou moins associées à une hypothermie justifiaient pleinement l'usage de la ventilation contrôlée en SSPI. Depuis les choses ont bien changé et l'enquête SFAR-INSERM récemment publiée a pu montrer que la mortalité péri-opératoire était liée à d'autres facteurs comme l'hypovolémie, l'anémie ou l'inhalation de liquide gastrique [1]. Le monitorage de la curarisation, rendu obligatoire depuis la conférence de consensus sur la curarisation en 2002, la prévention de l'hypothermie et l'utilisation de nouveaux agents anesthésiques ont réduit considérablement les indications de la ventilation contrôlée en SSPI.

La curarisation résiduelle

La curarisation résiduelle est un facteur de risque majeur de décès péri-opératoires comme cela a été démontré dans une étude remarquable [2]. Dans une large étude multicentrique, les observations de patients décédés (ou devenu comateux) au cours ou au décours d'une intervention ont été comparées à celles de patients témoins appariés. C'est ainsi que 807 cas et 883 contrôles ont été isolés d'une population de 869483 patients anesthésiés. Le premier facteur de risque de mortalité est l'absence de neutralisation des curares : l'odds ratio des patients décurarisés versus non décurarisés est de 0,101 soit un risque presque 10 fois supérieur. La curarisation résiduelle est pourvoyeuse de complications postopératoires dans la première heure postopératoire : hypoxémie et obstruction des voies aériennes supérieures [3].

Pour juger qu'un patient est décurarisé, un rapport T4/T1 ≥ 90% est requis [4]. L'utilisation d'un monitorage de la curarisation est exigée par la conférence de consensus sur les indications de la curarisation [5]. La présence d'une curarisation résiduelle est fréquente, même après une injection d'une dose unique de curare pour l'intubation, en l'absence de monitorage de la curarisation [6]. L'utilisation d'un monitorage quantitatif avec enregistrement sur le moniteur améliore la pratique du monitorage et réduit à 4% le nombre de patients non monitorés et non antagonisés [7]. Uns stratégie de monitorage de la jonction neuromusculaire sur le long terme a permis de réduire considérablement les indications de ventilation contrôlée postopératoire pour des raisons de curarisation résiduelle. Dans notre expérience, la proportion de patients ventilés en SSPI pour cette raison est proche de 1 pour mille [8] ; la raison principale de ces curarisation résiduelles est maintenant liée le plus souvent à des aléas : erreur d'administration, chirurgie annulée en particulier.

L'hypothermie

Tous les anesthésiques généraux induisent de profondes modifications de la température centrale par redistribution de la chaleur corporelle entre le compartiment central et périphérique [9]. Ces altérations de la régulation sont à l'origine d'hypothermies rapidement cliniquement significatives. C'est la raison pour laquelle il est recommandé de surveiller la température dès que la durée d'anesthésie excède 30 minutes. La plupart des thermomètres commercialisés fonctionnent correctement, bien que les capteurs d'oreille montrent une réelle inexactitude qui les ont fait condamner en Allemagne [10]. Les moyens de prévention sont efficaces quelque soit le type de chirurgie. Néanmoins, une certaine proportion de patients sortent du bloc en état d'hypothermie : par exemple 23% dans une étude récente comparant la chirurgie urologique coelioscopique et à ventre ouvert [11]. L'hypothermie altère la qualité du réveil : retard de réveil, potentialisation de la curarisation, augmentation de la VO2 lors du réchauffement en particulier. L'impact négatif de cette hypothermie touche plusieurs organes soit directement soit lors de la période de réchauffement :
Le cœur avec une augmentation de 300% du risque d'ischémie coronarienne,
Le cerveau avec une majoration des troubles cognitifs postopératoires,
La cicatrisation,
Les défenses immunitaires avec un triplement du risque d'infection
La coagulation et les besoins en transfusion [12].

Même une hypothermie modérée (< 1°) augmente les pertes sanguines d'approximativement 16% [4-26%] et le risque relatif d'avoir à transfuser le patient de 22% [3-37%]. Ces effets négatifs sont d'autant plus prononcés que le patient est âgé et à haut risque [13].

Même si l'air chaud pulsé représente la méthode de prévention la plus efficace, une stratégie multimodale est recommandée : réchauffement des gaz inspirés effectif en circuit fermé après 1 heure de ventilation, réchauffement des solutés. Ces méthodes de réchauffement sont efficaces lorsqu'elles sont appliquées de façon protocolée et auditée régulièrement. Ceci a été publié par une équipe écossaise [14] qui a vu la température des patients à l'arrivée en SSPI s'accroître de 35,5 à 36,6° après application des mesures classiques.

De façon étonnante, l'intérêt de la ventilation contrôlée en SSPI dans la prise en charge des hypothermies périopératoires n'a pas été étudié. Une ventilation contrôlée systématique n'a montré aucun bénéfice dans une étude comparant l'extubation précoce et la ventilation contrôlée postopératoire systématique [15]. Devant un patient hypotherme et stable, le choix se pose entre la sédation postopératoire avec ventilation contrôlée et la ventilation spontanée. Aucune étude ne permet de trancher et le principe d'un réchauffement actif par air chaud pulsé doit être adopté.

Les effets résiduels des agents anesthésiques

Le rémifentanil et les agents hypnotiques récents comme le sévoflurane et le desflurane voient leur durée d'action non ou très peu influencés par la durée d'utilisation. Leur administration est facilitée par l'application des données pharmacocinétiques qui permet d'éviter les surdosages et de contrôler la cinétique lors du réveil. C'est en particulier l'intérêt du mode AIVOC pour le rémifentanil [16]. Très récemment ce principe a été transposé aux agents halogénés qu'il est possible d'administrer en mode asservi à la concentration expirée. L'anesthésiste ajuste la concentration expirée qu'il souhaite et la machine modifie le débit de gaz frais pour atteindre cet objectif le plus rapidement possible. La conjonction d'un profil pharmacocinétique excellent et de modalités d'administration modernes a permis de diminuer l'incidence des retards de réveil de façon très sensible. Les facteurs ayant conduit à ventiler les patients en SSPI ont été étudiés : en 2001-2002, l34 patients sur 12033 ont été ventilés (1,11%) du fait d'une curarisation résiduelle ou d'un retard de réveil le plus souvent. En 2006-2007, seuls 30 patients ont été ventilés en SSPI (0,3%) et le retard de réveil n'a jamais été incriminé alors que la consommation de rémifentanil est passée de 30 à 69% et l'isoflurane complètement abandonné.

Tableau 1 : Facteurs explicatifs de ventilation en SSPI

	2001-2002	2006-2007
Nombre de patients pris en charge	12033	11805
Nombre de patients ventilés en SSPI	134	30*
Excès d'anesthésiques (Nbr)	69	4*
Utilisation NMT(Nbr/Nbr patients curarisés)	15/101	13/13*
Température<35,5°C (Nbr)45	16*
Usage isoflurane et sufentanil (Nbr)	112	0*
* p<0,05 vs 2001-2002

L'extubation précoce est-elle à risque ? Ce sujet a été étudié par le recensement des causes des réintubations en SSPI. Sur un collectif de 152939 patients, 101 cas ont été identifiés soit une incidence de 1,2:1000 [17]. Les causes de ces réintubations sont résumées dans le tableau 2. La cause la plus fréquente est la décompensation de l'insuffisance respiratoire chez des patients aux antécédents cardiaques ou respiratoires sévères.

Tableau 2 : Listes des causes des réintubations en SSPI d'après [17].

Les facteurs prédictifs de ces échecs sont mal définis car l'incidence des réintubations est globalement très faible et la plupart des patients même avec une insuffisance respiratoire très sévère peuvent être pris en charge sans ventilation contrôlée postopératoire [18]. Sur un collectif de 20 patients sous ventilation mécanique à domicile, l'extubation immédiate a pu être réalisée chez 19 d'entre eux en fin de chirurgie et retardée de 12 heures pour un cas [19]. L'autonomie respiratoire a été obtenue par la reprise précoce de la ventilation non invasive. Des essais d'extubation sur table ont été réalisés dans des spécialités où l'extubation en soins intensifs était la règle : chirurgie cardiaque [19], chirurgie aortique [20], neurochirurgie et transplantation hépatique [21]. Dans chacune de ces études, l'extubation a pu être réalisée dans des délais relativement courts, de l'ordre de 30 minutes. Le bénéfice principal a été dans toutes ces publications une réduction de la durée de séjour en soins intensifs, sans bénéfice direct pour le patient. Pour peu que certains des critères préalablement décrits comme nécessaires à l'extubation soient remplis, la probabilité d'un réveil pendant le transport n'est pas nulle. Cette situation n'est pas sécurisante et peut aboutir à des situations délicates : auto-extubation, agitation, mémorisation etc.

La conférence d'experts sur l'intubation difficile ne définit pas de conduite particulière concernant l'extubation des patients difficiles à intuber si ce n'est qu'elle recommande la présence d'un anesthésiste sénior pendant l'extubation.

L'extubation en salle retarde t'elle le programme opératoire ? Cette affirmation est fréquemment avancée pour justifier l'extubation en SSPI. A notre connaissance, cette hypothèse n'a pas encore été vérifiée.

Les indications de la ventilation contrôlée postopératoires sont très peu fréquentes depuis le développement du monitorage de la curarisation, de la prévention de l'hypothermie et de l'utilisation des agents anesthésiques de demi-vie contextuelle courte. Est ce à dire que les problèmes ont tous été résolus ? Certainement pas et il existe toujours des curarisations résiduelles et l'hypothermie n'a pas disparu. Est ce à dire que la ventilation contrôlée postopératoire représente la solution à ces problèmes ? Certainement pas car la dépression respiratoire, la curarisation résiduelle et l'hypothermie sont toutes porteuses de risque de complications postopératoires et, à ce titre, doivent être combattues. C'est cette lutte combinée qui fera disparaître les indications de ventilation contrôlée postopératoire.

Références

1. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M et al . Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006 ; 105 : 1087-97
2. Arbous MS, Meursing AE, Van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P et al . Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005 ; 102 : 257-68
3. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS et al . Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology 2008 ; 109 : 389-98
4. Brull SJ. Indicators of recovery of neuromuscular function : time for change ? Anesthesiology 1997 ; 86 : 755-7
5. Société Française d'Anesthésie Réanimation. Conférence de consensus. Indications de la curarisation en anesthésie [abstract]. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 344S
6. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology 2003 ; 98 : 1042-8
7. Motamed C, Bourgain JL. Computerized recording of neuromuscular monitoring and the risk of residual paralysis at the time of extubation. J Clin.Monit.Comput. 2008 ;
8. Allary J., Weil G., Bourgain JL. Impact des protocoles d'anesthésie sur la ventilation post opératoire en salle de surveillance post interventionnelle [abstract]. Ann Fr Anesth Réanim 2008 ;
9. Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology 2008 ; 109 : 318-38
10. Torossian A. [Intraoperative temperature management]. Anasthesiol.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzther. 2008 ; 43 : 397-9
11. Hoda MR, Popken G. Maintaining perioperative normothermia during laparoscopic and open urologic surgery. J Endourol. 2008 ; 22 : 931-8
12. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology 2008 ; 108 : 71-7
13. Putzu M, Casati A, Berti M, Pagliarini G, Fanelli G. Clinical complications, monitoring and management of perioperative mild hypothermia : anesthesiological features. Acta Biomed. 2007 ; 78 : 163-9
14. Gallagher GA, McLintock T, Booth MG. Closing the audit loop—prevention of perioperative hypothermia : audit and reaudit of perioperative hypothermia. Eur.J Anaesthesiol. 2003 ; 20 : 750-2
15. Shackford SR, Virgilio RW, Peters RM. Early extubation versus prophylactic ventilation in the high risk patient : a comparison of postoperative management in the prevention of respiratory complications. Anesth Analg. 1981 ; 60 : 76-80
16. Billard V, Cazalaa JB, Servin F, Viviand X. [Target-controlled intravenous anesthesia]. Ann Fr Anesth Reanim 1997 ; 16 : 250-73
17. Lee PJ, MacLennan A, Naughton NN, O'Reilly M. An analysis of reintubations from a quality assurance database of 152,000 cases. J Clin.Anesth 2003 ; 15 : 575-81
18. Milledge JS, Nunn JF. Criteria of fitness for anaesthesia in patients with chronic obstructive lung disease. Br.Med.J. 1975 ; 3 : 670-3
19. Lumbierres M, Prats E, Farrero E, Monasterio C, Gracia T, Manresa F et al . Noninvasive positive pressure ventilation prevents postoperative pulmonary complications in chronic ventilators users. Respir.Med. 2007 ; 101 : 62-8
20. Hemmerling TM, Choiniere JL, Basile F, Le N, Olivier JF, Prieto I. Immediate Extubation after Aortic Valve Surgery Using High Thoracic Epidural Anesthesia. Heart Surg.Forum 2004 ; 7 : 16-20
21. O'Meara ME, Whiteley SM, Sellors JM, Luntley JM, Davison S, McClean P et al . Immediate extubation of children following liver transplantation is safe and may be beneficial. Transplantation 2005 ; 80 : 959-63

Extubation en SSPI

Cros Anne-Marie — 2008-12-18T15:55:38Z

1. Effets de l'anesthésie sur la fonction respiratoire

L'anesthésie altère la réponse réflexe des muscles dilatateurs du pharynx à la pression négative. Ceci entraîne une augmentation des résistances des VAS et un collapsus du pharynx si l'extubation est réalisée avant le réveil complet [1].

L'anesthésie déprime les réflexes de protection pharyngo-laryngés [1]. L'altération est due à l'effet pharmacologique propre de chaque agent et à la sédation résiduelle [1]. L'intubation diminue la réflectivité laryngée pendant au moins une heure ce qui facilite l'inhalation passive.

La chirurgie ORL ou maxillo-faciale peut favoriser l'obstruction des VAS.

2. Critères d'extubation

La décision d'extuber le patient doit tenir compte du degré de réversibilité des médicaments, de la fonction respiratoire et cardiovasculaire du patient, du retentissement de la chirurgie sur ces fonctions. La ventilation spontanée doit permettre d'assurer l'apport d'oxygène nécessaire, l'état hémodynamique doit être stable et le taux d'hémoglobine doit permettre d'assurer le transport d'oxygène [2]. La température doit être > 36° [2].

2.1. Critères respiratoires

Le VT doit être compris entre 5 et 8 ml/kg et la fréquence entre 12 et 25/min chez l'adulte et 20 et 35/min chez l'enfant [2]. La SpO2 doit être ≥ 95 % en air de chambre ou égale à la valeur pré opératoire [2].

2.2. Lever du bloc neuromusculaire

L'extubation doit être réalisée après décurarisation complète T4/T1 > 0,9 [2]. Si le rapport T4/T1 est < 0,7 la déglutition est altérée et la réponse ventilatoire à l'hypoxie est diminuée [3].

2.3. Niveau de conscience

Dans la très grande majorité des cas, l'extubation doit être réalisée après réveil complet.

2.4. Critères cardiovasculaires

Il est habituel de considérer que les chiffres ne doivent pas varier de plus de 25 % des valeurs de base [2].

2.5. Autres critères

La température doit être > 36°, l'analgésie doit être contrôlée et il faut s'assurer de l'absence de complications chirurgicales [2].

3. Facteurs de risque de l'extubation

Parmi les facteurs de risque, l'obésité et le syndrome d'apnée du sommeil exposent particulièrement le patient à un risque de dépression ventilatoire et à une obstruction des VAS. Le risque de complications graves postopératoires est à prendre en compte [4]. La VNI ou l'utilisation d'un PEP semble être un apport intéressant chez ces patients [5].

4. Pourquoi extuber en SSPI

L'extubation sur table impose l'utilisation exclusive d'anesthésiques et de morphiniques avec une courte demi-vie d'élimination et une administration à objectif de concentration. Ceci exclut donc le sufentanil par exemple qui a des indications intéressantes en chirurgie. Par exemple, les phénomènes d'hyperalgie et d'alodynie n'ont été décrits qu'avec le rémifentanil. De plus le suivi de la profondeur de l'anesthésie par un monitorage adapté est quasi obligatoire. Ce type de monitorage est loin d'être utilisé en pratique courante dans tous les blocs opératoires.

Le problème essentiel est celui de la température du patient. En dépit de l'utilisation d'un système soufflant, certaines interventions reconstructives délabrantes s'accompagnent d'une baisse de la température du patient. Le délai nécessaire à la remontée de la température > 36° est incompatible avec une extubation sur table surtout chez les patients coronariens.

Patients obèses ou avec un SAOS Il a été montré que l'application d'une VNI/ou d'une PEP améliorait les performances ventilatoires postopératoires de ces patients [5]. Ce type de ventilation ne peut être mis en place dans de bonnes conditions qu'en SSPI et non pendant le transport du patient.

Mobilisation douloureuse Chez certains patients la mobilisation peut être douloureuse et il est donc préférable de la réaliser quand le patient est encore endormi.

En conclusion

L'extubation en SSPI ne veut pas dire extubation retardée. Elle peut être réalisée très rapidement après l'arrivée du patient en SSPI. Elle permet une adaptation aux besoins du patient, mise en place immédiate d'une CPAP ou d'une VNI, transport dans des conditions de sécurité sans stimulation douloureuse. Surtout elle n'impose pas l'usage exclusif du rémifentanil et un monitorage couteux de la profondeur de l'anesthésie.

Références

[1] Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extubation. Anesth Analg -1995 ; 80 : 149-72.
[2] Francon D, Jaber S, Pean D et al. Extubation difficile : critères d'extubation et gestion des situations à risque : question 6. Ann Fr Anesth Réanim 2008 ; 27 : 45-63.
[3] Baillard G, Beaussier M. Curarisation résiduelle. Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2006. Conférences d'actualisation. Elsevier Masson 2006. 113-120.
[4] Peterson GN, Domino KB, Caplan RA et al. Management of the difficult airway. Anesthesiology 2005 ; 103 : 33-9.
[5] Jaber S. Ventilation non invasive postopératoire. Ann Fr Anesth Réanim. Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR et de la SPLF (2006), 105-11.

Acquisition et maintien des compétences pour la maitrise des voies aériennes en salle de surveillance post-interventionnelle

Péan Didier — 2008-12-18T15:55:35Z

Introduction

L'extubation, souvent réalisée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) est un des moments critiques de la pratique anesthésique : les complications respiratoires survenant après l'extubation sont plus fréquentes que lors de l'intubation [1]. La réactualisation récente de la conférence d'experts « intubation difficile » comporte d'ailleurs deux nouvelles questions : extubation et enseignement [2, 3]. La gestion anticipée de l'extubation surtout quand elle est difficile est maintenant un des éléments clés de la prise en charge des voies aériennes Francon, 2008 #2365. L'acquisition et le maintien des connaissances dans le domaine de la prise en charge des voies aériennes concernent aussi la SSPI. L'organisation de la prise en charge des voies aériennes en SSPI comporte plusieurs volets : stratégies (algorithmes), techniques, anesthésie et enseignement.

Enseignement : état des lieux

L'analyse rétrospective de la base de données anesthésique du CHU de Nantes a permis de quantifier les poses de LMA-Fastrach™ au bloc opératoire et en SSPI : de 2004 à 2007 le nombre de poses a diminué de moitié au profit du mandrin long béquillé et atteint en moyenne 1,2 pose pour 1000 anesthésies. Ainsi, la pratique clinique est nettement insuffisante pour maintenir un niveau de compétence correct. Des ateliers « intubation difficile » sont organisés en marge des congrès français, mais le nombre de participants possibles est extrêmement limité. Des formations locales ciblées sur l'intubation difficile permettent d'augmenter le nombre de personnes formées avec un impact positif sur le niveau de connaissances [4]. La formation au bloc opératoire, avec un industriel, autour d'un café n'est pas non plus une solution. Du côté de la formation médicale initiale (FMI) le bilan n'est pas parfait. Dans une enquête postale menée auprès des DES d'Ile de France en 2005, Marc Fischler a montré que chez les DES en fin de cursus, 8% n'ont jamais manipulé de fibroscope, 40% n'ont jamais utilisé le jet ventilation, 5% n'ont pas utilisé de mandrin long béquillé et 12% n'ont jamais posé de LMA-Fastrach™ [3]. Tous les DES ont pu poser au moins 10 masques laryngés. Le texte de la question enseignement de la conférence d'experts intubation difficile est très clair à ce sujet : « tous les praticiens susceptibles de réaliser une intubation doivent se former aux techniques recommandées dans les algorithmes de prise en charge » [3]. Ces données sont reprises par la question 8 de l'EPP intubation difficile proposée par le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs [www.cfar.org].

Que faut-il enseigner ?

La stratégie, les techniques et l'anesthésie sont les trois chapitres incontournables de l'enseignement de la prise en charge des voies aériennes. Il n'est plus possible de se contenter de l'apprentissage des seules techniques. Tous les personnels présents en SSPI doivent pouvoir bénéficier d'une formation adaptée à leur « écologie de patients » : il est certain que la salle de réveil d'une clinique ophtalmologique n'accueille pas les mêmes patients que celle d'une clinique ORL d'un grand CHU.

1.Stratégie

Ce sont les algorithmes : intubation difficile prévue, imprévue et oxygénation ; ainsi que les algorithmes de gestion d'un guide échangeur creux (GEC) et d'oxygénation avec un GEC [2, 5]. En SSPI, les conditions sont souvent celles d'une réintubation difficile, dans des conditions précaires d'oxygénation : aussi, l'algorithme d'oxygénation doit être parfaitement maitrisé.

2.Techniques

Le bagage minimal comporte bien sûr : l'intubation laryngoscopique, l'optimisation de la position du patient, l'utilisation du BURP et du mandrin long béquillé, la pose du LMA-Fastrach™, la maitrise de l'oxygénation trans-trachéale avec un dispositif adapté, la crico-thyroïdotomie selon la méthode de Seldinger et éventuellement la fibro-intubation [6]. L'extubation sur GEC fait partie des techniques devant être connues en SSPI [2].

3.Anesthésie

En SSPI, les conditions de prise en charge des VAS sont telles que l'apport de la sédation et de l'anesthésie topique seront faibles. Une bonne maitrise de l'induction à séquence rapide peut être utile.

Les moyens

Trois étapes

Avant le patient

Les exposés théoriques présentés dans les congrès par des experts sont une base de départ indispensable, de même que la lecture des textes de la conférence d'experts : connaissance parfaite du texte court et lecture des textes longs, et plus particulièrement celui consacré à l'extubation [2]. Des enregistrements vidéo permettent de visualiser les difficultés rencontrées et les situations rares. Il n'existe pas de banque centralisant les films disponibles et d'évaluation de leur qualité pédagogique. Enfin, à la fois pour l'acquisition de l'habileté technique mais aussi pour la mise en œuvre des stratégies et des techniques d'anesthésie, les simulateurs, au sens large du terme (de la simple tête d'intubation au simulateur haute fidélité) peuvent être utilisés.

Avec le patient

Malgré l'amélioration des techniques de simulation, le compagnonnage avec un senior ou un expert reste indispensable.

L'entretien des connaissances

De nouveau, l'utilisation de tous les moyens précédemment cités doit être renouvelée.

La simulation

La simulation en anesthésie permet d'enseigner et de s'entrainer, sans risque pour le patient, en jouant les scénarios plusieurs fois avec différents élèves et aussi de réviser la pharmacologie et la physiologie. La gestion de situations de crises, la possibilité de « jouer » des scénarios rares et de simuler le travail de groupe avec les différents acteurs impliqués dans la réalité en SSPI sont les autres applications possibles. En ce qui concerne l'évaluation et la validation des pratiques, quelques évidences ne suffisent pas à combler le manque de publications. Le simulateur haute fidélité METI HPS a déjà été utilisé pour l'évaluation des internes d'anesthésie [7]. Les simulateurs, depuis les systèmes basse fidélité jusqu'aux systèmes haute fidélité peuvent être classés ainsi : les systèmes haptiques, les logiciels, les mannequins de basse, moyenne et haute fidélité et la réalité virtuelle.

1.Les systèmes haptiques

Ils simulent une fonction ou une partie du corps humain. Par exemple, la société Accutouch® commercialise un simulateur d'endoscopie (bronchique et digestive). Ce simulateur très réaliste (utilisation d'un fibroscope avec système de retour de force) a montré son efficacité dans l'acquisition des gestes basiques de l'intubation fibroscopique : après 2 heures d'entrainement sur le simulateur, les étudiants réalisent ces gestes sur le simulateur et sur un cadavre aussi rapidement que les experts [8].

2.Les logiciels

a.Les simulateurs « pleine échelle » Ils permettent la simulation sur l'écran du micro-ordinateur de tout l'environnement de la salle d'opération et comportent des modèles physiologiques et pharmacologiques intriqués pour le patient simulé. Trois modèles sont disponibles : « Body Simulation For Anesthesia » (Advanced Simulation Corporation), Anesthesia Simulator (Anesoft) et MediQ Anaesthesia Simulator. Ces logiciels permettent aussi d'enregistrer en temps réel l'ensemble des paramètres physiologiques et pharmacologiques pour le debriefing. Deux publications ont permis de démontrer l'intérêt pédagogique de ces logiciels comparés aux simulateurs lourds haute fidélité [9, 10]. Leurs inconvénients majeurs, surtout dans le domaine de la prise en charge des VAS sont l'impossibilité de réaliser des gestes techniques et de simuler la gestion de situations de crise.

b.Les simulateurs 3D Ils permettent de simuler en 3 dimensions sur écran des gestes techniques. « Virtual Fiberoptic Intubation » est un logiciel développé par l'IRCAD et permettant à partir de coupes tomodensitométriques cervico-faciales de naviguer dans les VAS avec la souris de l'ordinateur.

c.Les simulateurs logiciels à thème, avec par exemple : Physiological, freeware permettant de simuler la physiologie respiratoire

The Virtual Anesthesia Machine, une application web stimulant l'utilisation d'un respirateur d'anesthésie avec possibilité de déclencher des pannes (http://vam.anest.ufl.edu/)

Pharmacocinétique : agent anesthésiques par inhalation (Gasman™) ou intraveineux (Rugloop, Stelpump)

3. Les simulateurs avec mannequin

Simulateur haute fidélité

Le seul système haute fidélité est commercialisé par la société METI. Le modèle adulte le plus représentatif est le METI Human Patient Simulator (HPS), c'est un mannequin complexe piloté par des modèles physiologiques et pharmacologiques, dont le poumon simule les échanges gazeux et dont les voies aériennes sont modulables, permettant de simuler laryngospasme, bronchospasme, obstruction des VAS et même l'effet d'une sédation sur la position de la glotte pendant une FOI. Les problèmes liés à ces simulateurs lourds sont essentiellement le manque de ressources financières (200 000€ le simulateur seul), de ressources humaines (temps de préparation des scénarios) et les problèmes techniques nécessitant l'intervention d'un technicien spécialisé [11]. Les avantages sont la qualité de l'apprentissage et la possibilité de gérer en équipe les situations critiques ou rares [11]. Les applications sont multiples dans le domaine des voies aériennes. Il est possible de simuler, avec l'ensemble d'une équipe impliquée dans une SSPI de multiples situations nécessitant habileté technique, maintient de l'anesthésie, connaissance des matériels et des algorithmes et organisation.

Simulateur moyenne fidélité

Le mannequin est piloté par l'instructeur qui détermine soit en direct, soit sous forme de courbes de tendance l'évolution des paramètres physiologiques. Les voies aériennes sont paramétrables. Malgré l'absence de modélisation, le SimMan® (Laerdal) est très réaliste. Comparé à une simple tête d'intubation, la cricothyroidotomie sur ce mannequin est plus longue à réaliser pour 77% des anesthésistes : le stress induit par la désaturation du patient simulé diminue les performances [12].

Simulateurs de basse fidélité : mannequins seuls

Les applications sont multiples, l'objectif est l'acquisition d'un geste technique. Jackson et al ont comparé 4 mannequins pour l'insertion et la ventilation avec plusieurs dispositifs pharyngés [13]. Les meilleurs scores d'insertion sont obtenus avec l'Airsim® (Trucorp) et l'AirwayTrainer® (Laerdal). La meilleure étanchéité est obtenue avec l'Airway Trainer®. Avant de choisir un mannequin, toutes les techniques devant être enseignées doivent être testées. Pour l'apprentissage de la ventilation au masque facial, le « Basic Airway Model® » a été testé par Sudhir et al [14]. Ce mannequin, tout comme le METI HPS peut-être efficacement utilisé pour simuler divers degrés de difficulté de ventilation, mais avec un coût moindre.

4.La réalité virtuelle

C'est une option futuriste : on peut imaginer une salle de réveil virtuelle avec des participants munis de lunettes 3D et de gants tactiles.

Acquisition et maintien des compétences

Quelques études permettent d'avoir une idée de l'entrainement nécessaire pour l'acquisition et plus rarement le maintien des connaissances. La plupart de ces études permettent d'avoir une idée du nombre de tentatives nécessaire pour de bonnes performances… sur mannequin ou sujet anatomique. Pour la laryngoscopie, 47 à 70 tentatives sont nécessaires pour un taux de réussite suffisant sur mannequin [15, 16]. Le LMA-Fastrach™ nécessite 8 poses sur mannequin tous les ans pour l'acquisition et le maintien de la technique de pose [17]. A noter que le LMA-Fastach™ ne doit pas être considéré comme un dispositif d'intubation standard, ses indications restent limitées à l'intubation difficile : un décès a été rapporté lors d'une utilisation pédagogique par Branthwaite [18]. La cricothyroidotomie selon la méthode de Seldinger peut-être enseignée sur mannequin : un minimum de 5 gestes successifs est nécessaire pour une réussite en moins de 40 secondes [19]. La pratique sur sujets anatomiques frais permet de mieux appréhender la réalité du passage de la membrane cricothyroidienne, mais cette méthode est d'accès difficile en dehors d'un CHU. La fibro-intubation demande entre 10 et 45 essais pour permettre la réalisation du geste dans un minimum de temps sur patients [20, 21]. L'apprentissage clinique doit être impérativement précédé par l'entrainement sur simple tête d'intubation, labyrinthes et éventuellement le simulateur d'endoscopie. Cette partie clinique a été réalisée sur des patients sans intubation difficile prévue, ce qui ne peut être recommandée : le fibroscope souple reste un des dispositif de prise en charge des VAS avec le plus de risque nosocomial [22]. Les labyrinthes bricolés permettent de meilleurs performances sur patient que l'audition d'une conférence [23]. Le simulateur METHI HPS autorise un vrai compagnonnage sans risque pour le patient : la majorité des difficultés et incidents pouvant survenir lors d'une fibro-intubation peuvent être simulés, y compris les effets de la sédation.

Organiser un enseignement

Après avoir défini la cible à former : l'ensemble du personnel médical et para médical intervenant en SSPI doit être pris en charge. Une stratégie de service, voire d'établissement doit être préalablement définie. Un enseignement ne peut que s'intégrer dans une démarche matérielle et stratégique (algorithmes). Dans une petite structure, les objectifs doivent être simples, l'aide d'un centre référent peut aussi être sollicitée. Le coût de la mise en place d'une telle formation n'est pas négligeable (tableau 1).

Tableau 1 : Coût d'une formation

Matériel	Coût	Source
Tête d'intubation difficile	1800 €	Ambu Laerdal VBM…
Vidéo	gratuit	?
Formation +Diaporamas	800€	Formation des Référents aux Techniques d'ID
Textes	Gratuit	SFAR, SRLF
Laryngo, mandrins	Gratuit	Bloc Opératoire
Fastrach	500 €	Sebac
Crico	80 €	Cook Smiths
Manujet	500 €	VBM
TOTAL	> 4000 €

Dans un grand centre, un groupe de travail doit être créé et les taches réparties : l'investissement en temps médical peut-être énorme. Kuduvalli et al ont pu montrer l'efficacité d'un programme comportant l'utilisation d'un simulateur SimMan® dans un programme d'apprentissage de l'intubation difficile imprévue en anesthésie [24]. L'approche, plus particulièrement de l'algorithme d'oxygénation est plus structurée et l'utilisation du Manujet™ améliorée, mais les séances doivent être répétées tous les 6 mois.

Conclusion

Les objectifs doivent être simples mais répétés : simulation non seulement des techniques mais aussi des stratégies une fois par an. La simulation n'est pas suffisante, les outils sont multiples et ils doivent être associés au mieux de façon à limiter l'apprentissage sur le patient. Une maitrise clinique préalable par les formateurs des techniques et stratégies enseignées est indispensable.

Références

[1] Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth. 1998 ;80:767-75.
[2] Francon D, Jaber S, Pean D, Bally B, Marciniak B. Difficult extubation : extubation criteria and management of risk situations : question 6. Societe Francaise d'Anesthesie et de Reanimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 ;27:46-53.
[3] Fischler M, Bourgain JL, Chastre J, Bally B, Ravussin P, Richard M. Difficult airway ; teaching strategies and techniques : question 7. Societe Francaise d'Anesthesie et de Reanimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 ;27:54-62.
[4] Bally B, Steib A, Boisson-Bertrand D, Cros AM, Bourgain JL, Dureuil B. "Difficult intubation" workshops : impact on knowledge and practices. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 ;26:633-7.
[5] Langeron O, Bourgain JL, Laccoureye O, Legras A, Orliaguet G. Difficult airway algorithms and management : question 5. Societe Francaise d'Anesthesie et de Reanimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 ;27:41-5.
[6] Combes X, Pean D, Lenfant F, Francon D, Marciniak B, Legras A. Difficult airway-management devices. Establishment and maintenance : question 4. Societe Francaise d'Anesthesie et de Reanimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 ;27:33-40.
[7] Lebuffe G, Plateau S, Tytgat H, Vallet B, Scherpereel P. Interest of mannequin based simulator to evaluate anaesthesia residents. Ann Fr Anesth Reanim. 2005 ;24:260-9.
[8] Goldmann K, Steinfeldt T. Acquisition of basic fiberoptic intubation skills with a virtual reality airway simulator. J Clin Anesth. 2006 ;18:173-8.
[9] Schwid HA, Rooke GA, Michalowski P, Ross BK. Screen-based anesthesia simulation with debriefing improves performance in a mannequin-based anesthesia simulator. Teach Learn Med. 2001 ;13:92-6.
[10] Nyssen AS, Larbuisson R, Janssens M, Pendeville P, Mayne A. A comparison of the training value of two types of anesthesia simulators : computer screen-based and mannequin-based simulators. Anesth Analg. 2002 ;94:1560-5, table of contents.
[11] Morgan PJ, Cleave-Hogg D. A worldwide survey of the use of simulation in anesthesia. Can J Anaesth. 2002 ;49:659-62.
[12] John B, Suri I, Hillermann C, Mendonca C. Comparison of cricothyroidotomy on manikin vs. simulator : a randomised cross-over study. Anaesthesia. 2007 ;62:1029-32.
[13] Jackson KM, Cook TM. Evaluation of four airway training manikins as patient simulators for the insertion of eight types of supraglottic airway devices. Anaesthesia. 2007 ;62:388-93.
[14] Sudhir G, Stacey MR, Hampson M, Mecklenburgh J. Evaluation of the Basic Airway Model, a novel mask ventilation training manikin. Anaesthesia. 2007 ;62:944-7.
[15] Konrad C, Schupfer G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anesthesiology : Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures ? Anesth Analg. 1998 ;86:635-9.
[16] Mulcaster JT, Mills J, Hung OR, et al. Laryngoscopic intubation : learning and performance. Anesthesiology. 2003 ;98:23-7.
[17] Combes X, Aaron E, Jabre P, et al. Introduction of the intubating Laryngeal Mask Airway in a prehospital emergency medical unit. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 ;25:1025-9.
[18] Branthwaite MA. An unexpected complication of the intubating laryngeal mask. Anaesthesia. 1999 ;54:166-7.
[19] Wong DT, Prabhu AJ, Coloma M, Imasogie N, Chung FF. What is the minimum training required for successful cricothyroidotomy ? : a study in mannequins. Anesthesiology. 2003 ;98:349-53.
[20] Johnson C, Roberts JT. Clinical competence in the performance of fiberoptic laryngoscopy and endotracheal intubation : a study of resident instruction. J Clin Anesth. 1989 ;1:344-9.
[21] Smith JE, Jackson AP, Hurdley J, Clifton PJ. Learning curves for fibreoptic nasotracheal intubation when using the endoscopic video camera. Anaesthesia. 1997 ;52:101-6.
[22] Erb T, Hampl KF, Schurch M, Kern CG, Marsch SC. Teaching the use of fiberoptic intubation in anesthetized, spontaneously breathing patients. Anesth Analg. 1999 ;89:1292-5.
[23] Naik VN, Matsumoto ED, Houston PL, et al. Fiberoptic orotracheal intubation on anesthetized patients : do manipulation skills learned on a simple model transfer into the operating room ? Anesthesiology. 2001 ;95:343-8.
[24] Kuduvalli PM, Jervis A, Tighe SQ, Robin NM. Unanticipated difficult airway management in anaesthetised patients : a prospective study of the effect of mannequin training on management strategies and skill retention. Anaesthesia. 2008 ;63:364-9.